A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) anunciou novas regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde. Essas modalidades de planos, diferentes da regular, em que o consumidor paga uma mensalidade fixa e não precisar arcar com cobranças extras, existem desde 1998, mas era preciso uma regulamentação para deixar claras as condições, critérios e limites de aplicação, segundo a agência reguladora.

Veja abaixo o tira dúvidas sobre as novas regras:

O que é plano de saúde com coparticipação?

O beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, cujo percentual não poderá passar de 40% do valor.

O que é plano de saúde com franquia?

O consumidor paga uma mensalidade e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

Como era antes e o que muda?

Percentual e limite cobrados

Como era antes

Operadoras podiam cobrar do consumidor qualquer percentual pelos procedimentos realizados em planos com coparticipação. Não havia a definição de um limite de cobrança por procedimento nem valor máximo por período mensal ou anual.

Como fica

Haverá um percentual máximo de 40% a ser cobrado por procedimentos no caso da coparticipação. E haverá ainda limites para o valor pago ao mês ou ano no caso de coparticipação e franquia (esses limites não serão aplicados a planos odontológicos):

Limite anual: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário no período de um ano não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 mensalidades;
Limite mensal: o valor máximo a ser pago pelo beneficiário a cada mês não pode ser superior ao valor da mensalidade devida pelo beneficiário.

Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação ou franquia não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar naquele mês o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação ou da franquia seria de R$ 1.200.

Procedimentos cobertos

Como era antes

Cobrança podia incidir sobre qualquer procedimento. E permitia ainda cobrança diferenciada por doença ou patologia e em casos de internações por evento realizado.

Como fica

A cobrança da coparticipação e da franquia está proibida em mais de 250 procedimentos, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos como câncer e hemodiálise. Fica proibida ainda a cobrança de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS) Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS)
Procedimentos isentos de cobrança de coparticipação e franquia (Foto: Reprodução/ANS)
O limite a ser pago pode ser aumentado? Em que situação?
O limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação e franquia passariam de R$ 120 e R$ 1.200 para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.

Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

Quando as novas regras entram em vigor?

Em 180 dias a partir do dia 28 de junho, ou seja, 28 de dezembro.

Esses planos correspondem a quantos por cento do mercado?
Em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52% - 24,7 milhões de beneficiários dos cerca de 48 milhões de beneficiários estão nessas modalidades, segundo a ANS.

Como o consumidor saberá o que terá de pagar?

Segundo a ANS, quando a modalidade de coparticipação prevê percentual incidindo sobre valor efetivamente pago ao prestador, a operadora será obrigada a prestar as informações sobre o valor cobrado quando solicitado pelos beneficiários.

Além disso, o beneficiário poderá consultar previamente o valor do preço do procedimento praticado por prestadores específicos.

Como deve ser aplicada a coparticipação?

Estão previstas as seguintes modalidades:

Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;

Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação;

Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Como deve ser aplicada a franquia?

As novas normas preveem as seguintes modalidades:

Franquia dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;

Franquia limitada por acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

Como funciona a incidência de coparticipação e franquia em internações e atendimentos em pronto-socorro?

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade.

Os valores fixos e únicos previstos no contrato deverão ser aplicados a todos os estabelecimentos de pronto-socorro que estejam na rede credenciada do plano contratado pelo beneficiário, sem distinção.

O que o contrato deve estabelecer?

Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia e também os isentos;

A forma de aplicação e valores e/ou percentuais, incluindo eventuais distinções aplicadas;

Os limites de exposição financeira;

Os critérios de reajuste dos valores, em caso de haver previsão;

Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação

Como ficam os contratos já firmados antes das novas regras?

Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem às novas regras.

Como ficam os novos contratos assinados antes de as regras entrarem em vigor?

Somente em 28 de dezembro as regras passarão a valer. Portanto, quem assinar contratos de planos de saúde com coparticipação e franquia nesses seis meses antes de as normas entrarem em vigor ainda estarão sujeitos às regras antigas.